PPP在醫(yī)療行業(yè)的應用

來源： 財政部PPP中心

 

在中國，醫(yī)藥衛(wèi)生這一特殊領域，公立醫(yī)院長期以來發(fā)揮著絕對主導的作用。然而近年來，伴隨著醫(yī)療服務需求劇增，政府辦醫(yī)的模式在實踐過程中逐漸暴露出許多問題。市場機制的無序引入、政府的投入減少和浪費并存、資源配置的不合理，導致我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系公平性喪失，效率低下，社會矛盾加劇。

 

新醫(yī)改啟動五年以來，傳統(tǒng)醫(yī)療資源逐漸被激活和重新塑造。但目前公立醫(yī)院仍面臨政府投入不足、百姓醫(yī)療服務需求巨大的突出矛盾，這也是引入其他資本參與醫(yī)療改革的契機。此時，ppp模式（publicprivatepartnership）就成為最合適的選項之一。

 

在此大背景下，傳統(tǒng)的公立醫(yī)院越來越意識到，自身擁有的優(yōu)質醫(yī)療資源在市場中具有的價值。在政府對公立醫(yī)院規(guī)模控制越來越嚴格的情況下，不少公立醫(yī)院聯(lián)手社會資本、民營醫(yī)院，通過品牌、管理、技術等要素的輸出，來擴大影響范圍，進一步挖掘優(yōu)質醫(yī)療資源的利用潛力。

 

這些多重因素疊加，正在重新激發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的活力。尤其是，在國家宏觀改革背景中，政府與市場的關系也在不斷被重新詮釋和構建。十八屆三中全會，提出允許社會資本通過特許經營等方式參與城市基礎實施的投資和運營。2014年8月的中華人民共和國預算法，為長周期的ppp項目鋪平道路。同年9月中旬，國務院提出通過推廣ppp模式，促進地方政府規(guī)范舉債融資機制，并發(fā)表有關通知，為ppp項目提供了更有利的財政支持。同年10月，財政部發(fā)表了地方政府存量債務納入預算管理清理甄別辦法，該辦法用于甄別宜開展ppp模式的項目，有助于推廣ppp模式。2014年末，分別由國務院、發(fā)改委和財政部發(fā)布的三份關于政府與社會資本合作（ppp）機制文件出臺，更進一步為醫(yī)療領域制度創(chuàng)新提供了空間。

 

但在全新的方向和領域，機會展現(xiàn)的同時，挑戰(zhàn)與風險亦存在。

 

首先，由于醫(yī)療行業(yè)高度依賴專業(yè)人才，目前我國在推行醫(yī)療行業(yè)ppp模式中遇到的最大阻礙，并非資金短缺，而是醫(yī)療資源的高度固化。大量優(yōu)質人才資源集中在公立三甲醫(yī)院，直接導致了患者的過度集中，形成了我國醫(yī)療市場上特殊的馬太效應。最需要引入社會資本參與改制的中小型醫(yī)院，通過ppp模式，只能在短期內解決資金與管理模式層面的問題，缺乏優(yōu)質的人才資源，ppp項目很難順利推進，無法從根本上達到醫(yī)院運營效率改良的目的。

 

當前的多點執(zhí)醫(yī)政策，能一定程度上緩解人才資源流動難的問題。但要達到徹底盤活醫(yī)療人才市場的目標，還面臨重重阻礙。原因在于，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革涉及部門繁多，現(xiàn)有體制上的桎梏難以突破。如果多點執(zhí)醫(yī)不配合醫(yī)院人事制度的變革，醫(yī)生帶著事業(yè)單位的編制，無論福利、社保還是職稱評定，都受到執(zhí)業(yè)地點的限制。此外，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療風險的分擔問題，也未有明確的法律保護與政策規(guī)定。如果醫(yī)生沒有醫(yī)療責任險，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，很難界定責任歸屬。以上種種，都使得大部分醫(yī)生對多點執(zhí)醫(yī)只好保持觀望態(tài)度，沒有實質性突破。只有掃除政策與現(xiàn)有體制的障礙，公立醫(yī)院調整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、繼續(xù)教育和社會保障等制度，根本上消除醫(yī)院、醫(yī)生對多點執(zhí)業(yè)的后顧之憂，打通政策障礙的最后一公里，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)才能真正促進醫(yī)療資源的合理流通，在讓更多患者享受到優(yōu)質醫(yī)療資源的同時，也讓ppp模式下的人才荒問題得以真正解決。

 

其次，我國缺乏與ppp相關的配套法律制度，不易進行合理監(jiān)管，增加了社會資本參與醫(yī)院改制的交易成本和運作難度。醫(yī)療衛(wèi)生領域與公眾日常生活密切相關，依托相關項目提供的服務質量、價格等，均比較敏感，也特別容易引起民意反彈。所以，需要制定一套專門的法律法規(guī)，對醫(yī)療ppp項目的立項、投標、建設、運營、管理、質量、收費標準及其調整機制、項目排他性及爭端解決機制，以及移交等環(huán)節(jié)，做出全面系統(tǒng)的規(guī)定。我國目前在ppp領域采用的是部委發(fā)通知、指定政策的方式規(guī)范，其法律效力較低。而且，各主管部門在各自管理范圍內做出的規(guī)定，都是從自身管理角度出發(fā)，法規(guī)文件各自為政，很多時候不能相互銜接，缺乏全局性和系統(tǒng)性。

 

面對這一問題，政府應對目前特有的股份制非營利性合作進行政策解釋，對社會資本參與公私合作項目的回報途徑進行界定，對公共部門獲得的回報使用進行規(guī)范。其次，應建立規(guī)范的項目流程和合同范本體系，條件成熟后，應對公立醫(yī)院公私合作專門立法。

 

第三，政府與市場的職能界限不清，政府既是利益相關者也是監(jiān)管者。盡管ppp項目合作雙方有合同約束，雙方的責任、權利和義務得以規(guī)定，但在具體項目運作及投資過程中，政府依然處于強勢和優(yōu)勢地位，政府一旦失信違約，對投資人的融資成本、項目收益均會造成嚴重的影響，并且不利于之后其他項目的開展。此外，醫(yī)療是資本密集型行業(yè)，需要大量的資金進行前期規(guī)劃與后期運營，但目前部分醫(yī)療ppp項目缺乏完善的前期規(guī)劃論證和預算約束，項目設計時為了吸引社會資本進入，政府承諾提供較好的補貼和需求保證，而當項目實際出現(xiàn)運營困難時，政府無法履行合同約定，又缺乏有效約束，導致項目無法開展。而且由于政府部門掌握著公權力，很容易將自己的意志強加于私人部門，在相關的博弈過程中，私人部門幾乎注定是弱勢的一方，得不到法律和契約的有效保護，成為很多額外風險或成本的承擔者。

 

因此，應當將公私合作項目的監(jiān)督職能落實到具體部門，公立醫(yī)院的公私合作項目往往期限長、金額大，涉及建設、金融、法律等多個領域，政府需要具有強大的治理和談判能力，也需要擁有相應的專業(yè)技術人才。另外，還應該明確公共部門違約的解決方案，明確長期醫(yī)療服務合作中的政策（如價格政策、醫(yī)保支付風險）由哪方承擔。

 

最后，醫(yī)院改制后的公益性，與社會資本趨利性之間存在沖突。兩種管理思想的激烈沖突，有時不可調和。醫(yī)院以往很大程度上是公益事業(yè)，大多不是真正的企業(yè)化經營。所以，在公私合作參與改制時，五個方面都需要考慮到：政府、管理層、職工、醫(yī)院、投資者。針對相關沖突，可以考慮在非營利合作情況下，私人資本作為有限合伙人，不干涉業(yè)務，以管理技術、物業(yè)管理、后勤管理方面得到回報，也可通過債權融資等方式得到回報。另外，公共部門要有合作期限和退出機制，當醫(yī)院運行較為良好時，政府就要退出。政府不是要合作謀利，而是要讓事業(yè)發(fā)展起來。最后，項目醫(yī)院要按比例提供基本醫(yī)療服務，即按照投入比例，提供政府應承擔的基本醫(yī)療服務。

 

近年來，政府已經在著手推動解決上述問題，ppp模式的推廣工作和立法準備也進入了新的發(fā)展階段。2014年5月財政部牽頭成立ppp工作領導小組，并于2014年12月正式批準政府和社會資本合作（ppp）中心成立，各地財政也成立了相關部門進行對接。同期，財政部發(fā)布了《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》，發(fā)改委發(fā)布了《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》以及《政府和社會資本合作項目通用合同指南》。ppp法規(guī)、工作建設，還有預算管理、債務管理、政府采購、績效評價等相關制度也正待出臺。

 

目前ppp在醫(yī)療行業(yè)的應用，逐漸步入主流，醫(yī)改政策也在繼續(xù)鼓勵這種極具挑戰(zhàn)性的改革方式。而社會資本，尤其是實力雄厚的醫(yī)療集團，在這一領域展現(xiàn)出了足夠的毅力和持續(xù)的熱情。雖然這些探索在全國醫(yī)療衛(wèi)生的龐大領域內仍顯零星瑣碎，但在整個醫(yī)院制度改革領域，特別是進入2014年以來，卻正逐漸匯聚成一種強勁的發(fā)展新趨勢。

 

中國醫(yī)療行業(yè)對ppp的運用

 

北京新世紀兒童醫(yī)院

 

北京新世紀兒童醫(yī)院是中國第一家依照國際醫(yī)療標準建立運營的兒童?？漆t(yī)院，擁有頂級醫(yī)療專家和護理團隊，為0至18歲的新生兒、嬰幼兒、學齡兒童及青少年提供現(xiàn)代化、全方位、高品質的綜合醫(yī)療保健服務。北京新世紀兒童醫(yī)院在2006年與北京兒童醫(yī)院首次建立合作關系，北京兒童醫(yī)院是國內首批公立兒童醫(yī)院，雙方合作的初衷，是為了滿足不同層次的患者需求。當時，北京兒童醫(yī)院是亞洲最大的兒童醫(yī)院，日門診量8000人次，人滿為患，難以滿足高端需求的病人。北京兒童醫(yī)院和北京新世紀醫(yī)院的合作正在此背景下應運而生。

 

此次ppp合作，帶來了諸多效益，主要包括優(yōu)勢互補，充分利用兩家醫(yī)院的資源，更好的服務不同層次的患者。

 

考慮到諸如mr、ct這種大型設備，只有5%的患有非常復雜的疾病的病人才會用到。新世紀兒童醫(yī)院依照企業(yè)運行模式的數(shù)據(jù)分析，認為沒有必要在利用率低的大型設備上投入過大，這樣醫(yī)院可以節(jié)省更多資源，更好地服務患兒。兩家醫(yī)院采取資源共享的合作模式：由新世紀兒童醫(yī)院購買使用北京兒童醫(yī)院的設備的服務，北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生到新世紀兒童醫(yī)院坐診，并由新世紀兒童醫(yī)院進行管理。通過這樣的合作模式，新世紀兒童醫(yī)院從北京兒童醫(yī)院購得使用醫(yī)療設備的服務，節(jié)省了直接購買設備的成本；而北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生也能借鑒新世紀兒童醫(yī)院的管理經驗，更好地服務患兒。

 

對民營醫(yī)院來講，獲取醫(yī)療資源一直是一個瓶頸。民營醫(yī)院尚屬弱小群體，發(fā)展在很大程度上受到限制。通過和北京兒童醫(yī)院的合作，新世紀兒童醫(yī)院以購買服務的方式，替代購買醫(yī)療設備，既充分利用了北京兒童醫(yī)院閑置的資源，又節(jié)省了成本。而對北京兒童醫(yī)院這樣的公立醫(yī)院而言，自身為醫(yī)生提供晉升、學習的機會有限，新世紀兒童醫(yī)院作為美國兒童醫(yī)院協(xié)會唯一的亞洲會員，可以為北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生、護士和臨床人員提供學習管理經驗的平臺與機會，將他們送出去，學習一些國際先進的服務理念，這是一種雙贏。

 

鳳凰醫(yī)療

 

鳳凰醫(yī)療與國家安全生產監(jiān)督管理總局(以下稱安監(jiān)總局)及中信信托訂立了合作共建框架協(xié)議，設立合營公司中安康醫(yī)療產業(yè)投資(北京)有限公司(以下稱‘中安康’)。在合作共建初期，中安康將對安監(jiān)總局下屬的煤炭總醫(yī)院和石龍醫(yī)院實施資產改制，并以rot模式(重組-運營-移交)與兩家醫(yī)院合作共建。另一方面，于2013年11月份成功在香港上市的鳳凰醫(yī)療，2014年下半年開始，連續(xù)發(fā)布了若干合作項目。除了與安監(jiān)總局的合作外，還包括門頭溝區(qū)婦幼保健院的托管、京煤集團總醫(yī)院的改制以及與河北省保定市達成的合作共建協(xié)議。

 

成立新的公司(合營或獨資)，并通過該公司承擔合作共建任務，是鳳凰醫(yī)療近期合作的通行模式。不同的是，在新的公司中，鳳凰醫(yī)療所占的股份不同。鳳凰醫(yī)療、安監(jiān)總局、中信信托三家共同成立的中安康，計劃注冊資本人民幣10億元，三方持股比分別為35%、40%及25%。安監(jiān)總局將通過煤炭總醫(yī)院，以煤炭總醫(yī)院資產值的90%，對合營公司注資；而鳳凰醫(yī)療及中信信托對合營公司進行現(xiàn)金注資。

 

另一個合營公司北京京煤集團總醫(yī)院有限責任公司(以下稱京煤公司)，則是由鳳凰醫(yī)療與北京京煤集團有限責任公司(以下稱京煤集團)共同設立，雙方的持股比例是70%和30%。

 

在與河北省保定市達成的框架協(xié)議中，鳳凰醫(yī)療將于保定市設立全資子公司鳳凰醫(yī)療(保定)投資管理有限公司(以下稱保定鳳凰)。保定鳳凰注冊資本1億美元，全部來自鳳凰醫(yī)療。而且，在2021年以前，鳳凰醫(yī)療對保定鳳凰的投入預計不低于3億美元。

 

中安康的主要職責是對煤炭總醫(yī)院和石龍醫(yī)院進行資產改制和rot模式的合作共建，中長期目標是構建醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)及救護服務的醫(yī)養(yǎng)護醫(yī)療網(wǎng)絡。京煤公司的任務則是對京煤集團總醫(yī)院進行整體改制。

 

保定鳳凰主要通過公私合作的ppp模式，與保定政府的公立醫(yī)療機構及醫(yī)療教育機構合作，參與未來規(guī)劃的重點醫(yī)療項目。根據(jù)協(xié)議，合作共建初期，將以保定市具有代表性的公立醫(yī)院試點改革為核心，隨后逐步將合作范圍擴大至保定市的其他醫(yī)療機構。

 

鳳凰醫(yī)療獲得了參與門頭溝區(qū)醫(yī)院公立醫(yī)院改革的機會，并以此為基礎最終實現(xiàn)了在香港上市。

 

到2014年中期，鳳凰醫(yī)療旗下?lián)碛薪m醫(yī)院以及按照iot模式(投資-營運-移交)運營管理的10家綜合醫(yī)院、1家中醫(yī)院和28家社區(qū)診所。2014年9月，鳳凰醫(yī)療與門頭溝區(qū)政府達成iot協(xié)議，又對該區(qū)的婦幼保健院進行托管。